Ю. В. Тельных, М. В. Маевская, Д. В. Глушенков Кафедра пропедевтики внутренних болезней

(зав. - акад. В. Т. Ивашкин) ММА им. И. М. Сеченова 119992 Россия, Москва, ул. М. Трубецкая, д. 8, корп. 2.

Приведен анализ клинических проявлений, лабораторных показателей, характера и частоты побочных реакций, а также частоты положительного вирусологического ответа у 20 больных хроническим вирусным гепатитом С (HCV), получавших в течение 3 мес. комбинированную противовирусную терапию пегинтроном и рибавирином с включением гепатопротектора Liver Pro фирмы «Santegra» (США) по 3 капсулы 2 раза в день по сравнению с контрольной группой пациентов HCV, которым была назначена аналогичная противовирусная терапия без гепатопротектора. Установлено, что после лечения в основной группе больных на 7-10 дней раньше купировались клинические проявления гепатита, нормализовался цитолитический синдром, на 20% увеличился положительный вирусологический ответ и на 10% снизилась частота тяжелых побочных реакций интерферонотерапии, требующих прерывания лечения. Сделан вывод о целесообразности включения гепатопро¬тектора Liver Pro в курс противовирусной терапии у больных HCV.

Проблема хронических вирусных поражений печени остается крайне актуальной, это обусловлено большой распространенностью и трудностями лечения данной патологии. В частности, по данным американских авторов [5], в США болеют хроническим вирусным гепатитом С (HCV) более 3,2 млн. человек, а главной причиной заболеваемости является применение наркотиков. Лечение HCV до настоящего времени представляет большие трудности, что связано с недостаточно удовлетворительной процедурой достижения степени вирусологического ответа [3], высокой стоимостью лечения [3, 6] и большой частотой развития осложнений интерферонотерапии [7-9]. Поэтому наряду с этиотропной терапией для восстановления паренхимы печени в схему противовирусного лечения HCV стали включать лекарственные средства, которые объединили общим понятием гепатопротекторы [4, 6]. Особое внимание специалисты уделяют гепатопротекторам растительного происхождения [4], как правило, кроме индивидуальной непереносимости, не дающие побочных реакций. Поэтому целью настоящего исследования является оценка эффективности и переносимости гепатопротектора Liver Pro фирмы «Santegra» (США) при лечении больных HCV.

Материал и методы

В исследование включено 20 больных HCV в возрасте 19-37 лет, мужчин было 15, женщин 5 (1-я группа). Они получали комбинированную противовирусную терапию: пегелированный интерферон (ИНФ) в дозе от 150 до 180 мкг подкожно 1 раз в неделю и рибавирин в дозе от 800 мг до 1000 мг в сутки в зависимости от массы тела, генотипа вируса и вирусной нагрузки, а также дополнительно гепатопротектор Liver Pro по 3 капсулы 2 раза в день в течение 3 мес. Во 2-ю группу больных HCV (контрольную) включено 10 человек сопоставимого возраста, которые получали аналогичный противовирусный курс лечения без включения гепатопротектора.

Верификацию диагноза HCV осуществляли с помощью клинических проявлений, лабораторных, инструментальных и гистологических исследований. Всем больным проводили общеклиническое исследование крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты, формула крови), биохимические исследования (АЛТ, ACT, глюкоза, общий и прямой билирубин, альбумин, щелочная фосфатаза (ЩФ), γ-глутамин-транспептидаза (γ-ГТП), креатинин, железо), вирусные маркеры — anti-HCV (иммуноферментный метод) и РНК HCV (качественно и количественно с помощью полимеразной цепной реакции) в лаборатории молекулярной диагностики ЦНИИ эпидемиологии. Пациенты комплексно обследовались при поступлении, т. е. до лечения, через 2 и 3 мес. после лечения

Результаты и обсуждение

Из клинических проявлений наиболее часто регистрировали астеновегетативный синдром (90%), который выражался общей слабостью, нарушением сна, иногда раздражительностью, реже диагностировали (70%) диспепсический синдром, который сопровождался снижением аппетита, тошнотой, неустойчивым стулом. Болевой синдром наблюдали у 10 (33,3%) пациентов, в основном в виде чувства тяжести в правом подреберье, реже тупых болей после физической нагрузки. Гепатомегалию отмечали у 15 (50%) пациентов, спленомегалию у 9 (30%) больных. Цитолитический синдром в виде активности аминотрансфераз в среднем превышал нормальные показатели в 2-3 раза, активность ферментов холестаза: ЩФ и ГГТП в 1,5-2 раза, общий билирубин повышен в 2,5 раза по сравнению с нормой за счет как непрямой, так и прямой фракций, содержание альбумина было в норме. Все "показатели общеклинического анализа крови до лечения, также были в пределах нормальных величин.

Сравнительная динамика биохимических показателей у больных 1-й и 2-й групп приведена в таблице 1.

Таблица 1. Сравнительная динамика основных биохимических показателей
у больных 1-й и 2-й групп до и после лечения

Примечание. Различия достоверны (p < 0,05): * - по сравнению с нормой; ** - между показателями в группах больных 1-й и 2-й после лечения.

В основной (1-й) группе больных как цитолитический синдром, так и ферменты холестаза и содержания билирубина в сыворотке крови нормализовались через 3 нед. после начала лечения, тогда как в контрольной группе они пришли к норме через 1 мес. Кроме того, в результате лечения у 18 (90%) пациентов 1-й группы РНК HCV исчезла через 2 мес., а у 2 (10%) больных терапия была неэффективной. Что касается контрольной группы больных, то у 7 (40%) пациентов через 3 мес. лечения был получен положительный вирусологический ответ, а у 3 (30%) больных терапия была безуспешной. Анализ развившихся осложнений у больных обеих групп приведен в таблице 2.

Таблица 2. Сравнительная частота и характер осложнений интерферонотерапии у больных HCV 1-й и 2-й групп, абс. (%)

Примечание. * — Различия достоверны (р < 0,05) между показателями групп 1-й и 2-й.

В 100% случаев в обеих группах отмечали гриппоподобный синдром и лихорадку. Что касается других побочных реакций интерферонотерапии, то они уже отличались в исследуемых группах больных. В частности, на 30% чаще наблюдали лейкопению, и на 25% тромбоцитопению в контрольной группе больных. В этой же группе артралгия была чаще на 20%, выпадение волос на 15%, мышечные и головные боли на 20 и 25% соответственно, тошнота на 25%. Кроме того, у 1 (10%) больного, который ответил через 2 мес. лечения на ИНФ, терапия была прекращена из-за выраженной лихорадки до 39,5°С на каждую инъекцию интерферона, несмотря на предварительный прием парацетамола. Каких-либо побочных реакций у больных 1-й группы, получавших Liver Pro, отмечено не было. Клиническое улучшение общего самочувствия больных 1-й группы также наступило раньше, чем у пациентов контрольной группы. В частности, на 7-10 дней раньше больные 1-й группы отмечали уменьшение общей слабости, нормализацию сна и стула, а также сокращались печень и селезенка.

Наиболее выраженный положительный эффект в 3-месячном лечении больных HCV 1-й группы, повидимому, обусловлен гепатопротектором Liver Pro, который улучшал как функциональное состояние печени, так и уменьшал явления жировой дистрофии. Данное положение не противоречит и другим литературным источникам. В частности, в настоящее время считается, что патогенез HCV связан с дефектом противовирусного ответа и развитием внутрипеченочного окислительного стресса [6]. Последний вместе с перекисным окислением липидов играет главную роль в накоплении жиров в печени, т. е. её стеатоза, что приводит к некробиотическим процессам в гепатоцитах и их гибели [3]. Поэтому сейчас в лечении HCV кроме интерферона применяют различные гепатопротекторы растительного происхождения и антиоксиданты, показав их положительное влияние на печень [1, 4, 6]. В состав Liver Pro входит Siliphos — комплекс биофлавоноида силибина, полученного из расторопши и фосфатидилхолина. Они образуют липофильный комплекс, который значительно повышает биоусвояемость силибина и тем самым обеспечивает мощную защиту печени [6]. Полученные нами данные о частоте и характере побочных реакций интерферонотерапии у больных HCV также не противоречат другим литературным источникам. Причем по мере проведения длительного курса интерферонотерапии (6 и 12-месячного) все больше развивается число различных тяжелых побочных эффектов. Так П.А. Гладин и соавт. [2] отмечали случаи энцефалопатии с мнестическими нарушениями при лечении больного HCV пегинтроном. Т. Okanue и соавт. [7] проводили лечение хронического гепатита С высокими дозами интерферона (от 6 до 10 ME в день у 987 больных), однако были вынуждены через 2 нед. уменьшить дозу до 3 МЕ 3 раза в неделю, так как в виде осложнений развился сахарный диабет, тиреоидит, ревматоидный артрит, мелена, депрессивный синдром и даже потеря слуха. По данным D. Samuel и соавт. [9], комбинированная терапия интерфероном в сочетании с рибавирином в 43% случаев приводит к отмене лечения из-за побочных реакций.

Таким образом, проведенные в клинике исследования по применению гепатопротектора растительного происхождения Liver Pro в комплексном лечении больных хроническим вирусным гепатитом С позволяет сделать следующие выводы.

Выводы

1. Применение гепатопротектора Liver Pro в комплексной противовирусной терапии больных вирусным гепатитом С (РНК+) на 20% увеличивает положительный вирусологический ответ на лечение, на 10% снижает частоту тяжелых побочных реакций интерферонотерапии, требующих прерывание лечения.
2. Гепатопротектор Liver Pro хорошо переносится больными, а его положительный эффект обусловлен улучшением функционального состояния печени, о чем свидетельствуют более ранние, в среднем на 7-10 дней, купирование клинических проявлений гепатита и нормализация цитолитического синдрома, в связи с чем он может быть рекомендован как дополнительный препарат в курс противовирусной терапии гепатита С.

ЛИТЕРАТУРА

1. Воробьева Н. H., Мышкина О. К., Николенко В. В. и др. Патогенетическая терапия парентеральных вирусных гепатитов. Рос. журн. гастроэнторол., гепатол., колопроктол. 2007; 17 (1): 23.
2. Гладин П. А., Бечикова А. В., Колпаков М.А. Случай побочного эффекта пегинтроном в виде энцефалопатии с мнестическими нарушениями. Рос. журн. гастроэнтсрол. гепатол., колопроктол. 2007; 17 (1): 24.
3. Ивашкин В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. М.: ООО «Изд. дом М. - Вести»; 2002.
4. Пайманов Н. В., Герасимова В. П., Орлов А. Е. Применение ОВО-Д в лечении хронических вирусных гепатитов.;; Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2007; 17.: (1): 37.
5. Armstrong G. Z., Wasley A., Simard et al. The prevalence of hepatitis С virus infection in the United States, 1999 through. 2002. Ann. Intern. Med. 2006; 144: 705-741.
6. Melhem A., Stem M., Shibolet O. et al, Treatment of chronic hepatitis С virus infection via antioxidants. Results of a phase clinical trial. J. CIin. Gastroenterol. 2005; 39: 737-742.
7. Okanue L, Sakamoto S., Iton Y. et al. Побочные эффекты лечения хронического гепатита С высокими дозами интер¬ферона. J. Hepatol. 1996; 25: 283-291.
8. Poel S., Conzigon P., Bonzliere M. et al. A randomized trial ribavirin and interferon-α vs. interferon-α alone in patients with
   chronic hepatitis С who were non-responders a previous treatment. J. Hepatol. 1999; 31: 1—7.
9. Samuel D., Bizollon T. et al. Interferon-α 2b plus ribavirin in patients with chronic hepatitis С after liver transplantation: A randomized study. Gastroenterology 2003; 124: 642—650